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1.1 Votre signalement concerne quelle société?

Nom de la société

1.2 Localisation de la société

Service/Section
Adresse
Ville
Province
Pays

1.3 Veuillez indiquer votre rapport avec la compagnie rapportée






Spécifier svp

1.4 Voulez-vous vous identifier?



Nom:
Coordonnées:

2.1 Veuillez sélectionner, dans la liste ci-dessous, UN SEUL type dincident qui décrit le mieux la situation que vous signalez :







Spécifier svp

3.1 Connaissez-vous le nom des personnes impliquées?



Si oui, veuillez nous en faire part.

3.2 Avez-vous d'autres individus à signaler?



Si oui, veuillez nous indiquer leur nom.

3.3 La direction a-t-elle été informée?



Si oui, veuillez fournir le nom des personnes informées.

Prénom
Nom de famille
Poste
À quelle date le signalement à la direction a-t-il été fait? YYYY-MM-DD

4.1 À quel moment cet incident sest-il produit?

YYYY-MM-DD

4.2 À quel endroit cet incident sest-il produit?


4.3 Comment avez-vous été informé de lincident?


4.4 Y a-t-il des faits à l'appui?


4.5 Veuillez décrire lincident en détail. Veuillez transmettre toute information que vous possédez, notamment sur l'heure, la date, l'endroit et le nom des personnes impliquées si possible. Qui est en faute? Quelle est 
lincident? À quel endroit cela s'est-il produit? À quel moment cela s'est-il produit? Comment lincident sest-il 
produit? Veuillez noter que vous ne pouvez saisir plus de 5 000 caractères dans ce champ.


4.6 Savez-vous si la situation se reproduira dans les 24 prochaines heures?





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